A quoi se rapporte la mutuelle tiers payant ?

Chacun le sait, les frais médicaux reviennent cher. Cela se présente ainsi dans la majorité des cas, malgré le système de remboursement par la Sécurité sociale. En effet, le patient doit d’abord avancer l’argent des consultations ou toute autre prestation médicale et ce n’est qu’après, sur présentation des pièces justificatives, que la Sécurité sociale va procéder au remboursement des dépenses engagées. Certes le mécanisme est appréciable, mais pas toujours favorable aux ménages à revenus modestes. Par ailleurs, la Sécurité sociale ne rembourse pas en totalité l’ensemble des dépenses de santé, et cela a donc un impact sur le budget de santé.

    L’instauration des mutuelles de santé a procédé de cette démarche pour venir en complément du remboursement médicale effectué par la Sécurité sociale. Certaines mutuelles ont même instauré le système du tiers payant, une démarche en faveur des personnes qui ont parfois des difficultés à avancer immédiatement le coût de leurs soins médicaux.

Le service de mutuelle tiers payant.

Le tiers payant est une prestation offerte par certaines mutuelles de santé ou complémentaires de santé.

    Il faut savoir que lorsque quelqu’un effectue une consultation médicale ou procède à des actes médicaux, le montant que cette personne avance sera remboursé par la Sécurité sociale. Ce remboursement s’effectue, selon le cas, à hauteur de 70% à 60%. Les consultations sont remboursées à 70% par exemple, tandis que les analyses en laboratoire font l’objet d’un remboursement à 60%. La différence sera donc comblée par la mutuelle de santé au bénéfice de ses membres. Pour arriver à ce résultat cependant, il faut que le patient avance les frais.

    Avec le service du tiers payant, les mutuelles permettent au patient de ne payer que la partie appelée « ticket modérateur », une somme abordable pour les bourses modestes. Le reste du montant sera immédiatement acquitté par la mutuelle tiers payant. A noter toutefois que certaines conditions sont à respecter pour bénéficier de ce service.

Le bénéficiaire du tiers payant doit avoir son numéro de sécurité sociale et une carte spéciale.

Puisque la mutuelle va honorer l’ensemble des dépenses médicales du patient, celui-ci doit d’abord bénéficier du service de la Sécurité sociale. En d’autres termes, le membre de la mutuelle tiers payant doit disposer d’un numéro de Sécurité sociale. Cela étant, une carte spécifique lui sera alors remise lors de la conclusion de la mutuelle tiers payant.

    A noter également que ce service ne peut s’appliquer que pour certaines prestations médicales et pour des cas spécifiques. Les catégories de personnes bénéficiant du tiers payant sont assez nombreuses :

           • les victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle,
           • les bénéficiaires de la Couverture Médicale Universelle (CMU) en cas d’hospitalisation,
           • les personnes bénéficiaires de l’Aide Médicale de l’Etat (AME),

    Ces personnes sont dotées de la Carte Vitale ou de toute autre carte de tiers payant ainsi que d’une attestation de tiers payant.

L’avance des frais médicaux n’a pas lieu.

Eviter au  patient d’avancer les frais médicaux constitue le but principal de la mutuelle tiers payant. C’est par ce principe que le tiers payant permet d’accéder à divers soins. Il s’agit notamment de prestations telles que :

           • les consultations, que cela s’effectue dans un hôpital ou dans un centre de santé,
           • les dépenses pour un dépistage spécifique, comme le dépistage du VIH / SIDA, ou du diabète,
           • les frais de transport sanitaire,
           • l’utilisation de gros appareillage,
           • les frais d’hospitalisation,
           • les actes chirurgicaux importants ou lourds, pouvant dépasser 91 euros,
           • les soins externes, selon le cas,
           • les dépenses en pharmacie,
           • les coûts de soins dentaires ou de soins optiques,

    Pour que l’application du mécanisme de tiers payant soit efficiente concrètement, il est parfois requis de s’adresser à un praticien (médecin, pharmacien) qui soient en convention avec la mutuelle de santé du patient. Si ce n’est pas le cas, il peut arriver en effet que le prestataire médical en question refuse l’application du tiers payant. Cela reviendrait à devoir avancer le coût de la consultation effectuée, ou à payer le prix des médicaments à acheter.

Une attestation annuelle de tiers payant est délivrée chaque année.

Le bénéficiaire d’une mutuelle tiers payant reçoit, à chaque début d’année, une attestation de tiers payant. Cet acte lui permet, durant une prestation médicale, de procéder uniquement au paiement du « ticket modérateur », selon la Sécurité sociale. Lorsque le service a été effectué, le patient va présenter son attestation de tiers payant, ainsi que la carte spécifique (Carte Vitale ou autre) qui justifie son statut.