FAQ

La complémentaire santé et le remboursement des frais d’orthodontie

Parmi les soins les plus onéreux dans le domaine médical se situent en particulier les soins dentaires et les soins optiques. Ces coûts s’expliquent en général par la haute technologie utilisée dans ces secteurs médicaux spécifiques. En raison de ces tarifs chers, les particuliers ont souvent recours à une couverture médicale d’appoint, en plus du régime obligatoire de la Sécurité sociale. Avec une complémentaire appropriée, il devient possible d’obtenir un remboursement médical satisfaisant des coûts engagés pour les soins optiques ou les soins dentaires. Il faut noter toutefois que concernant les dents, les prestations varient selon qu’il s’agisse de soins courants ou de soins d’orthodontie.

Que faut-il donc savoir en ce qui concerne les frais d’orthodontie, activité à part entière en matière de soins dentaires ?

L’orthodontie constitue une pratique spécifique des soins dentaires

L’orthodontie se présente comme une discipline avancée en matière de soins dentaires. Elle serait, à la limite, tout à fait différente de soins courants comme l’obstruction de carie ou l’extraction dentaire. On la rattache toutefois aux soins dentaires parce que l’emplacement des dents, à savoir la mâchoire, est concernée.

L’orthodontie vise à redresser une dentition en désordre, ou une mâchoire déformée. Cela se pratique par la pose d’appareil dentaire, parfois par l’enlèvement de dents. Les appareils utilisés ont beaucoup évolués. Si autrefois, les enfants devaient porter un appareil fait de métal et d’une voûte collant à leur palais, aujourd’hui les orthodontistes placent des petits objets sur les dents pour les redresser. Ces objets, que l’on appelle micro-braquets, exercent une pression ou une tension sur les dents, en vue de les amener à la position idéale.

En fait, l’orthodontie agit à titre à la fois esthétique et médical. Un sourire agréable, une bonne diction, sont les résultats d’une orthodontie réussie. Médicalement parlant, avec des dents bien placées, le patient peut mastiquer de manière saine son alimentation, ce qui contribue à une bonne santé. Les risques de carie, à condition d’avoir une bonne hygiène buccale, sont minimisés aussi lorsque les dents sont placées correctement.

Les soins d’orthodontie s’adressent en majorité aux enfants

Parce que l’orthodontie sert à redresser les dents en intervenant parfois sur les mâchoires, les soins doivent en général s’effectuer durant l’enfance. Il est toujours possible, lors du contrôle de routine d’un enfant de plus de 7 ans chez le dentiste, de signaler à ce dernier les emplacements irréguliers des nouvelles dents définitives. Il arrive également que ce soit le dentiste qui anticipe cette apparition chaotique des dents, et qui suggère le traitement des dents de l’enfant.

Comme il s’agit d’un traitement pouvant parfois aboutir à une ou plusieurs extractions dentaires, outre la pose de l’appareil dentaire, l’orthodontie peut durer pendant des années, selon la manière dont les dents de l’enfant vont apparaître puis se redresser. Au minimum, ces soins durent jusqu’à six mois, il est important de le mentionner.

Un adulte peut faire l’objet de soins d’orthodontie, mais sans l’aspect de prévention comme c’est le cas chez les enfants. Pour procéder au redressement d’une ou de plusieurs dents, ou à une opération relative à la mâchoire d’un adulte, le dentiste vérifiera le bon état de la gencive et de l’os de la mâchoire.

Le remboursement de frais d’orthodontie ne concerne pas les adultes

Hé non, les adultes n’ont pas accès au remboursement des frais d’orthodontie qu’ils pourraient engager pour leur compte. S’effectuant par palier d’âge en effet, les remboursements ont lieu pour les enfants en ce qui concerne la Sécurité sociale. Se basant sur le tarif de la convention, cette prise en charge est de 100% jusqu’à l’âge de 15 ans. Le remboursement passe à 80% à partir de 16 ans et s’arrête lorsque le patient atteint ses 20 ans.

Les mutuelles ou les assurances complémentaires de santé et l’orthodontie

Que peuvent faire les mutuelles de santé et les assurances face aux frais d’orthodontie ? En principe, peu d’entre elles s’engagent à rembourser les soins pour des enfants et encore moins pour les adultes. Toutefois, il est possible, selon les compagnies d’assurance ou les mutuelles, de proposer une prise en charge pour les enfants, même au-delà de 16 ans. Quant aux adultes qui doivent absolument procéder à des soins d’orthodontie (mâchoire ou dents à redresser), ils peuvent éventuellement bénéficier d’un forfait de la part de leur assureur. Cela constitue déjà un service appréciable. En définitive, il est recommandé de discuter et de négocier avec votre mutuelle pour ce genre de couverture médicale avant d’effectuer tout traitement.

Dans quelle mesure une mutuelle sans délai de carence est-elle utile ?

La souscription d’une mutuelle de santé a lieu dans le but de faire des économies sur ses dépenses de santé. Cela permet en effet, d’obtenir un remboursement complémentaire des frais médicaux que la Sécurité sociale ne peut couvrir. Dès lors, toute personne ayant souscrit une mutuelle de santé peut escompter un remboursement en totalité des frais médicaux qu’elle a engagés.

Le principe du délai de carence

Il convient de relever, toutefois, que de manière générale, ce remboursement comporte un délai, ou une période d’attente. C’est ce qu’on appelle le délai de carence. En d’autres termes, la souscription d’une mutuelle de santé ne s’applique pas de manière immédiate. Un laps de temps déterminé court donc avant que le souscripteur puisse se considérer comme bénéficiant d’une couverture médicale.

Les mutuelles ont pris pour principe de ne pas intervenir immédiatement auprès de leurs souscripteurs par mesure de sécurité. En effet, il est arrivé que des gens aient souscrit une mutuelle de manière précipitée, simplement pour se couvrir en cas d’urgence, ou pour justifier un dossier. Voulant se prévenir de ce genre d’adhérent indélicat, les mutuelles posent le principe du délai de carence. Un temps d’observation de la fidélité de leur adhérent, en quelque sorte.

Les cas possibles de mutuelle sans délai de carence

Il existe pourtant des situations où la souscription à une mutuelle de santé relève réellement de l’urgence. C’est pourquoi certains organismes mutualistes ont tout de même prévu une option de prise d’effet immédiat, ou encore la possibilité de souscrire une mutuelle sans délai de carence. Ces cas sont notamment l’apparition subite d’une maladie, un accident, une hospitalisation, un problème dentaire, la grossesse, etc.

Plus en détail, comment peut fonctionner la mutuelle sans délai de carence ?

En ce qui concerne par exemple les soins dentaires :

Des plafonds de remboursement sont définis. De plus, les délais appliqués par les mutuelles vont de 6 à 9 mois pour que le remboursement soit effectif. Avec une mutuelle sans délai de carence, l’avantage que le patient obtiendra consiste à pouvoir procéder à ses soins sitôt la mutuelle souscrite. Il est important, bien entendu, que cette mutuelle soit bien établie pour les deux parties concernées. Le patient, du fait de l’urgence, doit effectuer ses soins dentaires. La mutuelle pour sa part, doit disposer de garanties nécessaires pour que son adhérent s’acquitte de ses cotisations. En d’autres termes, comme tout contrat à signer, les deux parties doivent bien évaluer leurs engagements respectifs.

Pour ce qui est de la maternité, la situation sera la même.

La femme qui souscrit une mutuelle maternité et qui souhaite en trouver une sans délai de carence a besoin de se couvrir par rapport aux frais médicaux inhérents à sa grossesse. Le suivi d’une grossesse exige en effet plusieurs prestations médicales, et si en majorité la Sécurité sociale prévoit une bonne couverture pour les femmes enceintes, la souscription d’une mutuelle complémentaire renforce les garanties de couverture sociale. Il peut arriver aussi, le cas échéant, qu’une femme se trouve enceinte et constate que sa mutuelle n’a pas prévu cette situation. L’intérêt de la mutuelle sans délai de carence lui permet donc de bénéficier de la couverture sociale pour sa grossesse.

A noter que les mutuelles appliquent en principe un délai de carence de 9 mois à l’égard de la femme enceinte, notamment en ce qui concerne les prestations comme les actes d’obstétrique chez le gynécologue, le forfait maternité ou bien la chambre particulière au moment de l’accouchement (ou maternité).

Le cas de l’hospitalisation

Une hospitalisation se présente en général comme une situation difficile pour le patient. Bien que les raisons de l’hospitalisation puissent varier, allant du simple contrôle poussé (bilan de santé) à la grande opération chirurgicale en passant par des soins soutenus obligatoires, le délai d’hospitalisation comme les prestations encourues demeurent le plus souvent aléatoires. C’est pourquoi la plupart des mutuelles proposent une mutuelle hospitalisation, destinée à prévoir même les coûts imprévus.

Cela étant, la mutuelle hospitalisation sans délai de carence est accessible, selon la mutuelle à laquelle vous souscrivez. Cette disposition est parfois poussée à l’extrême eu égard à l’urgence de l’hospitalisation : des mutuelles peuvent proposer un remboursement rétroactif, c’est-à-dire prenant en charge les coûts engagés même avant la souscription de la complémentaire.

L’utilité de souscrire une mutuelle sans délai de carence

Le principe est simple, et peut s’avérer utile, voire vital. Avec une mutuelle sans délai de carence, les soins effectués ont lieu en toute sérénité.